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¿Qué es la Fecundación In Vitro (FIV) y Microinyección Espermática (ICSI)?

 
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La fecundación in vitro consiste en poner en contacto los gametos masculinos (espermatozoides) y los femeninos (ovocitos) para lograr la fecundación y el desarrollo embrionario inicial fuera del organismo de la mujer
Foto: amrita b
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¿Cuándo se recurre a la Fecundación In Vitro (FIV) y a la Microinyección Espermática (ICSI)?

La fecundación puede resultar útil en el tratamiento de diferentes trastornos de la fertilidad:

- Lesión severa o ausencia de las trompas de Falopio.

- Afectación severa de la calidad seminal, por reducción del número o movilidad de los espermatozoides, o incremento anormal de sus anomalías morfológicas.

- Endometriosis moderada o severa, que consiste en la existencia de focos importantes de endometrio fuera de la cavidad uterina.

- Alteraciones de la ovulación no resueltas por otros tratamientos.

- Alteraciones inmunológicas con trascendencia reproductiva.

- Fallos previos de fecundación en procedimientos previos.

- Causa desconocida de infertilidad o esterilidad.

- Necesidad de diagnóstico genético preimplantacional.

- Otras situaciones.

La elección de la modalidad concreta de fecundación in vitro (FIV convencional o ICSI) que será preferible aplicar a cada caso se realiza considerando tanto las circunstancias previas a la aplicación del tratamiento como las características de los gametos una vez obtenidos y evaluados en el laboratorio, por lo que la decisión final se adopta inmediatamente antes de la realización de la técnica.

 

Existen dos modalidades para producir la fecundación:

• Fecundación in vitro (FIV): los espermatozoides se ponen en contacto con los ovocitos en condiciones idóneas para facilitar que la fecundación ocurra espontáneamente.

• Microinyección espermática (ICSI): es una variedad de la anterior, y consiste en intervenir aún más activamente sobre el proceso de la fecundación, introduciendo un espermatozoide en el interior de cada ovocito. Cuando se consigue fecundación y desarrollo in vitro de los embriones obtenidos, se selecciona el número adecuado de éstos para ser transferidos al útero, con el objeto de conseguir una gestación evolutiva.

 

¿Cuál es el procedimiento general de la FIV/ICSI?

La fecundación in vitro en cualquiera de sus dos variedades requiere disponer de un número elevado de ovocitos, y para obtenerlos se precisa un tratamiento de estimulación hormonal de los ovarios.

Este proceso de estimulación persigue tres objetivos:

• Bloquear los mecanismos fisiológicos de control del ciclo ovárico, para modificar éste en función de las necesidades del tratamiento. Este objetivo se logra con fármacos que se administran de forma previa y/o simultánea a la estimulación propiamente dicha.

• Estimular el desarrollo de varios folículos ováricos, mediante la administración de fármacos que suelen ser inyectables.

• Producir con otro preparado hormonal la maduración final de los ovocitos contenidos en los folículos ováricos y desencadenar los mecanismos de la ovulación a partir de un momento preciso, que servirá de referencia para programar la extracción de los ovocitos.

La efectividad de las dos primeras fases del tratamiento se controla mediante ecografías y análisis de sangre sucesivos. Cuando se logra el crecimiento folicular deseado, se administra el fármaco que desencadena los cam- bios madurativos finales y se programa la punción folicular alrededor de 36 horas después. Los ovocitos se extraen mediante punción del ovario, realizada a través de la vagina, con control ecográfico y generalmente bajo anestesia. Los espermatozoides se obtienen generalmente a partir de una muestra de semen, aunque pueden proceder también de una punción del epidídimo o de una biopsia testicular. Todas las muestras se someten a una preparación en el laboratorio, con el fin de seleccionar los espermatozoides que serán empleados en las técnicas de fecundación.

Si se logra la fecundación, los embriones resultantes son clasificados según su calidad después de varios días de cultivo en el laboratorio, con el fin de proponer a los pacientes un número adecuado para su transferencia. La transferencia embrionaria es ompletamente indolora, no requiere anestesia y obliga a modificar ligeramente el régimen de vida posterior. La paciente ha de recibir un tratamiento hormonal para favorecer la viabilidad del posible embarazo. Los embriones evolutivos que no se transfieran al útero se riopreservan, y, si no se ha logrado gestación, serán transferidos a la paciente antes de iniciar una nueva estimulación ovárica. ¿Qué posibilidades de éxito ofrece la FIV/ICSI? La probabilidad de éxito de un ciclo de FIV-TE depende predominantemente de la edad de la paciente, y del número y calidad de los embriones transferidos. El número de embriones que se aconseja transferir se decide en función de la edad de la paciente y de la calidad de los embriones disponibles. Los factores que condicionan la probabilidad de contar con un número suficiente de embriones de buena calidad son la edad de la paciente, la patología reproductiva masculina o femenina presente y el número de ovocitos de calidad disponibles.

Naturalmente, también resulta determinante la correcta elección y aplicación de las diferentes fases del tratamiento. En resumen, antes de la aplicación del tratamiento, los principales factores pronósticos sobre la probabilidad de éxito son la edad de la paciente y el origen de su esterilidad.

Una vez efectuada la técnica, los principales condicionantes de la probabilidad de gestación son la edad de la mujer y el número y calidad de los embriones transferidos. Para cuantificar la tasa de gestaciones lograda mediante FIV/ICSI, hay que tener presente que no todas las pacientes que inician el tratamiento logran el desarrollo folicular adecuado para ser sometidas a punción, y no todas las que alcanzan esta fase pueden recibir transferencia de embriones, ya que en algunos casos fracasa la fecundación o el desarrollo embrionario precoz. Por ello, el rendimiento del tratamiento se puede expresar como porcentaje de gestaciones sobre el total de ciclos iniciados, sobre ciclos con punción folicular y sobre ciclos con transferencia. En general, la media de embarazo por ciclo iniciado se encuentra entre el 29-35%, aunque este porcentaje puede variar entre el 10 y el 40% en función de las circunstancias concretas de los pacientes. En la página web de la SEF se pueden consultar los resultados de los centros que han accedido a participar en el Registro de Actividad de la Sociedad Española de Fertilidad.

Si fracasan los procedimientos inicialmente escogidos como más idóneos, los profesionales responsables de la atención a la paciente ofrecerán las posibilidades alternativas o adicionales que resulten aplicables. El 80% de las gestaciones se obtienen en los tres primeros ciclos de FIV/ICSI, por lo que el fracaso de un cuarto ciclo hace necesario discutir con el equipo asistencial la conveniencia de emprender más tratamientos. En términos generales, las gestaciones logradas mediante FIV/ICSI no presentan un riesgo de aborto superior al correspondiente a la edad de la paciente y a su estado clínico. Algunos grupos de pacientes, como las pacientes de más edad o las sometidas a tratamiento usando espermatozoides obtenidos de testículo por la existencia de alteraciones muy severas de la calidad seminal, podrían tener mayor riesgo de pérdida gestacional. En algunos casos, las técnicas habituales de FIV e ICSI pueden complementarse con otros procedimientos destinados a mejorar la capacidad de implantación embrionaria (eclosión asistida, extracción de fragmentos, etc.). ¿Cuáles son los riesgos relevantes de la FIV/ICSI? La gestación múltiple (de más de un feto) y la gestación múltiple de alto grado (más de dos fetos) se incrementan como consecuencia de la transferencia de más de un embrión al útero. Las pacientes con mayor riesgo son aquéllas que presentan un pronóstico de gestación más favorable.

Afortunadamente, se conocen bien qué factores se asocian al riesgo del embarazo múltiple en FIV/ICSI, que son la edad de la paciente y el número y calidad de los embriones transferidos. Ello significa que para una edad determinada, podemos actuar eficazmente en la prevención del embarazo múltiple asociado a FIV/ICSI escogiendo juiciosamente un número adecuado de embriones para transferir una vez valorada su calidad. Los actuales conocimientos permiten afirmar que esta estrategia es útil para reducir la incidencia de embarazo múltiple sin reducir la eficacia de la técnica. Si no se observan estos principios, la tasa de gestación múltiple puede superar el 30% de los embarazos obtenidos. Las consecuencias de la gestación múltiple son muy diversas y de gran importancia sociosanitaria.

El riesgo más importante es la prematuridad, que puede determinar consecuencias graves e irreversibles sobre la salud de los recién nacidos. También se incrementa la incidencia de patología gestacional, y la de trastornos psicosociales en el entorno familiar. El recurso a la reducción embrionaria para evitar estas graves consecuencias debe considerarse una medida excepcional, y debe tratar de evitarse mediante medidas de prevención como las referidas. El síndrome de hiperestimulación ovárica es una respuesta anormal al tratamiento de estimulación del ovario, que excepcionalmente puede derivar hacia la acumulación de grandes cantidades de líquido en tórax y abdomen, alteraciones sanguíneas y de la función renal, que pueden requerir tratamientos en unidades de cuidados intensivos y entrañan riesgo vital. Otras posibles consecuencias de la hiperestimulación severa son la torsión o rotura de los ovarios hiperestimulados. Algunas pacientes están especialmente predispuestas a la hiperestimulación, pero ésta puede aparecer también en pacientes sin factores de riesgo.

Las hiperestimulaciones ováricas son más frecuentes cuando se produce un embarazo, ya que éste potencia el efecto de los fármacos administrados.

Los protocolos de control que se aplican a las pacientes reducen el riesgo, aunque en ocasiones la única medida de prevención completamente eficaz es la cancelación del ciclo, que resulta imprescindible en un cierto porcentaje de casos. El riesgo de infección ascendente por introducción del catéter de transferencia a través del cuello es muy bajo, y similar al de complicación infecciosa de la inseminación artificial. Por otro lado, la punción destinada a extraer los ovocitos requiere acceder al ovario desde la vagina, lo que entraña un mínimo riesgo de infección. El riesgo infeccioso es mayor en pacientes que presentan previamente ciertas alteraciones en el aparato genital. En la fecundación in vitro, los ovocitos son extraídos del ovario mediante una punción realizada a través de la vagina.

Las incidencias son muy escasas, aunque puede producirse punción accidental de otros órganos (vejiga, intestino), lesión de un vaso sanguíneo o torsión del ovario.

 

SEF, Sociedad Española de Fertilidad.
Madrid, España


 




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